CLINIQUE MON REPOS - MARSEILLE




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PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE
DANS LES CLINIQUES PSYCHIATRIQUES

APPROCHE DIFFERENTIELLE

Docteur Pierre RANCE

DIJON le 28 octobre 1999 - intervention du Docteur Pierre RANCE dans le cadre des RENCONTRES 1999 organisées par le Syndicat National des Cliniques de Psychiatrie Privées. le 29 octobre 1999.


Aborder l'ensemble des pathologies prise en charge en hospitalisation est une lourde tache, car pour être exhaustif cela nécessiterait bien plus que les quelques minutes qui me sont allouées et que d'autre part, il serait bien prétentieux de ma part que de vous faire un exposé magistral sur ce sujet. Ce n'est pas mon rôle.

A l'heure ou les Agences Régionales de l'Hospitalisation sont très axées sur les pratiques en réseau, sur la coopération et autres, il me semblait intéressant de poser quelques axes à partir de la comparaison Public / Privé en ce qui concerne les patients que nous accueillons dans nos établissements. Et pour coller à l'actualité de ces rencontres d'aujourd'hui :

PSYCHIATRIE PUBLIQUE ET PRIVEE, "LIGNES DE FORCE", mon propos est simplement d'ouvrir quelques pistes de réflexions.

On se rend bien compte lorsque nous nous rencontrons à l'occasion de journées comme celle-ci ou lors d'autres occasions que nos pratiques sont quelques peu différentes selon que l’établissement est situé dans une zone rurale ou dans une zone urbaine.

Cette diversité vient aussi du fait que l'expression des maladies mentales n'est pas uniquement liée à la seule structure de la personnalité mais qu'interfère également l'environnement, le contexte social, familial, professionnel, culturel et j'ai certainement oublié des choses.

Il m'arrive souvent de dire à certains de mes confrères psychiatres que l'on a les patients que l'on mérite.

Cela est certes quelque peu exagéré, mais comme vous le savez dans le Midi et à Marseille en particulier, on n'exagère que la vérité.

Cette réflexion qui semble n'être qu'une boutade montre en fait toute la diversité de notre pratique. Diversité dans l'approche du praticien, compte tenu de sa propre formation et de ses propres intérêts mais aussi diversité des "options" choisies par chaque établissement.

Diversité des approches, diversités des prises en charges, diversité des établissements par rapport à un ensemble de patients qui est relativement uniforme.

Pour situer l'hospitalisation privée, il y avait en France en 1995 : 122 établissements de psychiatrie privée à statut commercial.

La taille moyenne des établissements est de 80 lits avec des extrêmes allant de 25 lits à plus de 250 lits. Cela représente environ 10.000 lits, 3.700.000 journées avec pour les établissements conventionnés un prix de journée de l’ordre de 850,00 frs honoraires compris.

Hormis les troubles psychiatriques nécessitant la mise en application de la Loi du 27 JUIN 1990 pour les hospitalisations sous contrainte, nos établissements accueillent toutes les formes de troubles psychiatriques, de la simple dépression réactionnelle au psychotique plus ou moins chronique en passant par tous les états intermédiaires possibles, y compris les états d’agitations, les tentatives de suicides, etc..

Nos établissements accueillent et traitent toutes ces formes de troubles, essentiellement en hospitalisation complète, en placement libre. Cela permet d’opérer une rupture avec le milieu familial, social et/ou professionnel, dans un environnement sécurisé pour le patient et sécurisant pour son entourage. Cet isolement relatif d’avec son environnement fait partie intégrante de la mise en route du traitement, dont nous savons tous qu’une bonne compliance est synonyme de réussite et l’adhésion du patient et de son entourage gage de succès.

Pour illustrer mes propos je voudrais vous présenter quelques chiffres qui sont issus d’une enquête préliminaire à l’élaboration du SROSS de psychiatrie, enquête qui s’est déroulée en juin 1996 auprès de l’ensemble de tous les établissements psychiatriques aussi bien Publics que Privés de la région PACA.

Rassurez vous je ne vais pas vous exposer l’ensemble des chiffres cela deviendrait rapidement fort ennuyeux.

Je vais vous présenter les 7 tableaux que j’ai arbitrairement sélectionnés et qui me semblent être les plus parlant.

Vous pouvez également examiner ces tableaux sous forme d'un diaporama.

  1. Tableau n° 1 : Classe d’age.
  2. Tableau n° 2 : Sexe.
  3. Tableau n° 3 : Origine géographique.
  4. Tableau n° 4 : Situation familiale.
  5. Tableau n° 5 : L’activité.
  6. Tableau n° 6 : Les allocations.
  7. Tableau n° 7 : Les pathologies.

Tableau n° 1 : Classe d’age

Prés de 78% des patients ont entre 25 et 65ans avec des chiffres quasi identiques pour les deux secteurs.

 
PRIVE
Population
PUBLIC
Classe d’âge
Fréquence
Générale en PACA
Fréquence
<15ans
0
 
0,26%
15-24
3,7%
15%
6,20%
25-44
34,6%
36%
44,85%
45-64
44,0%
27%
33,30%
65-74
11,3%
13%
7,14%
75-84
5,5%
7%
5,39%
85 et plus
1,0%
3
2,86%
TOTAL
100,0%
100,0%
100,0%
 
78,60%
63%
78,15

 

Tableau n° 2 : Le sexe

Ici les hommes sont en majorité hospitalisés dans le Public tandis que les femmes sont majoritairement hospitalisées dans le Privé. La différence de pourcentage est faible puisqu’elle est de l’ordre de 5%.

 
PRIVE
PUBLIC
SEXE
Fréquence
Fréquence
Hommes
46,4%
51,84%
Femmes
53,60%
48,16%
TOTAL
100%
100,0%

 

Tableau n° 3 : L’origine géographique

Les patients provenant de la même aire géographique que l’établissement représentent la majorité des cas, avec une part plus importante pour le Public cela tenant au fait de l’organisation en secteur de la psychiatrie publique. Toutefois une partie non négligeable (12,29%) provient d’un autre secteur.

Chose surprenante : il apparaît qu’il y a plus de SDF hospitalisés dans le Privé que dans le Public.

 

 
PRIVE
PUBLIC
Domicile
Fréquence
Fréquence
Inconnu
0,30%
3,62%
Dans l’aire
64,30%
72,43%
Dans une autre aire
16,70%
12,29%
Hors région
14,10%
7,09%
SDF
4,10%
1,99%
Indéterminé
0,50%
2,57%
TOTAL
100,0%
100%

 

Tableau n°4 : La situation familiale

La majorité des patients présentant des troubles psychiatriques sont des personnes vivant seules (célibataire ou veuve) puis que cela représente 53,30% dans le Privé et 63,19% dans le Public.

Ces chiffres concordent avec les études épidémiologiques qui montrent que les personnes vivant seules ont statistiquement plus de chance de développer des troubles psychiatriques que les autres.

 
PRIVE
PUBLIC
Situation Familiale
Fréquence
Fréquence
Inconnu
2,40%
1,61%
Célibataire
44,60%
55,53%
Marié
25,70%
19,68%
Veuf
9,70%
7,66%
Divorcé
17,60%
15,52
TOTAL
100,0%
100,0%

 

Tableau n°5 : Les activités

Contrairement à l’idée souvent entendue dans le grand public selon laquelle les nantis vont dans le Privé et les pauvres dans le Public, ces résultats montrent qu’il n’en est rien.

Public ou Privé nous accueillons les mêmes catégories sociales.

 
PRIVE
PUBLIC
Activité
Fréquence
Fréquence
Inconnu
4,3%
7,22%
Emploi en milieu ordinaire
17,0%
12,82%
Emploi en milieu protégé
1,1%
1,69%
Retraité
18,0%
16,86%
Demandeur d’emploi
5,4%
8,04%
Femme au foyer
7,6%
5,71%
Etudiant
0,8%
2,16%
Autre
45,2%
45,50%
Indéterminé
0,7%
0
TOTAL
100,0%
100,0%

 

Tableau n°6 : Les Allocations

Le taux de patients bénéficiant d’allocation de ressources sont identiques dans le Public comme dans le Privé

Ressources (rmi, aah)
PRIVE
PUBLIC
Non
47,10%
47,48%
Oui
52,90%
52,52%
Total
100%
100%

Tableau n°7 : les pathologies

J’ai là encore fait preuve d’arbitraire en ne sélectionnant que les pathologies les plus représentatives de notre activité. Ces troubles représentent 81,40% des troubles pris en charge dans le Privé et 68,58% dans le public.

Pour ce qui est des troubles liés à l’alcool, des troubles schizophréniques, des états maniaques et des troubles de la personnalité et du comportement les chiffres sont sensiblement identiques.

Pour la toxicomanie et les autres troubles psychotiques les chiffres sont plus élevés dans le Public.

Pour les épisodes dépressifs et les troubles de l’humeur les chiffres sont plus élevés dans le Privé.

 
PRIVE
PUBLIC
Pathologies
Fréquence
Fréquence
Alcool
5,60%
6,08%
Toxicomanie
0,80%
2,58%
Schizophrénie
25,20%
24,79%
Autres troubles psychotiques (Troubles schizotypique Trouble délirant persistant Trouble psychotique aigu et transitoire)
6,70%
10,09%
Episode maniaque
0,50%
0,74%
P.M.D
6,80%
3,89%
Episodes dépressifs et de l’humeur
28,60%
11,05%
Troubles personnalité et comportement
7,20%
9,36%
 
81,40%
68,58

 
PRIVE
PUBLIC
Démence (Alzheimer, vasculaire, organique)
5,30%
5,69%
Troubles psycho-somatiques
8,50%
8,42%
Retard mental léger, moyen, grave, profond
2,00%
5,60%
Troubles du développement psychologique
 
0,35%
Troubles envahissant du développement
 
2,26%
Troubles apparaissant durant l’enfance
0,20%
0,39%
Indéterminé
2,60%
8,71%
 
18,60%
31,42%

Les différents tableaux montrent que peu ou prou les patients que nous accueillons sont, de par leur classe d’age, leur sexe, leur origine géographique, leur situation familiale, leur activité professionnelle, leurs ressources et leurs pathologies, identiques.

Les pistes de réflexions

Les alternatives : Hospitalisation de jour, Hospitalisation de nuit, Centre Médico-Psychologique, Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel, Appartements thérapeutiques, Placement Familial Thérapeutique, Centre d’Accueil Permanent.

C’est presque une énumération à la Prevert, et force est de constater que toutes ces structures ou presque dépendent du Public et que l’accès des patients hospitalisés dans le Privé y est souvent difficile.

'Les chroniques stabilisés : Il s’agit souvent de patients pour qui le retour en famille n’est pas possible.

Les équipes se trouvent alors confrontées au placement à long terme de ces patients. Les structures d’accueil appropriées étant quasi inexistantes.

Lorsqu’ils ont plus de 60ans il est souvent proposé un placement en maison de retraite, mais cette solution est parfois mise en échec par le refus de la maison de retraite d’admettre des patients de psychiatrie, soit parce que le patient n’a pas les moyens de subvenir à ses besoins et que la DISS refuse la prise en charge.

Les personnes âgées et les déments : la vieillesse et la démence sont-elles des maladies psychiatriques ' C’est une question que nous pouvons nous poser face aux demandes de plus en plus fréquentes de prise en charge auxquelles nous sommes confrontés.

Les unités de géronto-psychiatrie sont rares. Elles nécessitent un personnel plus nombreux et spécialisé. Le prix de journée actuel alloué à la psychiatrie privée ne permet souvent pas la mise en place de telles structures.

Le suivi ambulatoire :

Pour l’ensemble des patients du Privé la plupart d’entre eux ont un psychiatre traitant qui assure, à son cabinet, le suivit des soins après une hospitalisation.

La prévention :

Prévention primaire ou prévention secondaire sont à la psychiatrie ce que le ‘’to be or not to be’’ est à Shakespeare. C’est à dire une question difficilement élucidable compte tenu que l’étiologie même des maladies psychiatriques est mal définie.

Les rechutes :

Une étude nationale mettait en évidence que les taux de réhospitalisation étaient de 50% à 2 ans, 11% à 3ans et 5% à 5ans. Chiffres que j’ai d’ailleurs pu vérifier dans mon établissement.

Ces rechutes posent un certain nombre de questions à des niveaux divers :

Médical tout d’abord : Quelles sont les raisons de ses rechutes et dans quelles mesures nos établissements peuvent intervenir.

Un grand nombre de ces rechutes sont souvent dues à une mauvaise compliance du traitement ou à un arrêt précoce de celui-ci.

Administratif d’autre part : Il est vrai que l’on pourrait nous faire le reproches d’avoir des hospitalisations itératives dans une période ou dans les autres spécialités (chirurgie et médecine) les durées moyennes de séjour baisse continuellement.

Ce qui pose le problème des durées moyennes de séjour dans nos établissements. Cette durée moyenne de séjour est-elle un bon indicateur pertinent de la qualité des soins ' Personnellement, je ne le pense pas.

Le recourt aux alternatives à l’hospitalisation à temps plein augmente souvent la durée de la prise en charge.

La coopération public — privé :

Vaste domaine de réflexion et qui est actuellement très à la mode. De partout il est question de coopération, de collaboration, de complémentarité, de réseau de soin.

Ces termes semblent vouloir dire à peu près la même chose, mais en y regardant de plus près, les choses ne sont pas aussi évidentes et le premier travail serait de les définir. Pour cela j’ai pris mon ‘’Littré’’.

  • Coopération : Action de coopérer.
  • Coopérer : Opérer conjointement avec quelqu’un.
  • Collaboration : Participation à un travail en commun.
  • Complémentarité : Action de rendre complémentaire.
  • Complémentaire : Qui forme complément.
  • Réseau : ensemble de chemins ou de voies ferrées qui mettent en communication diverses localités.

Les termes de coopération et de collaboration sont relativement proches. Le tout est de définir pour la psychiatrie, quel travail en commun nous pouvons faire, compte tenu de notre spécificité et de la particularité de nos patients ainsi que de l’importance de la relation médecin-malade dans laquelle la notion de transfert rend difficile et complexe cette prise en charge.

Le terme de complémentarité implique que certains ont des choses que d’autres n’ont pas. Ici se pose le problème de qui va faire quoi.

Enfin le terme de réseau est à considérer avec beaucoup de prudence, surtout dans notre spécialité.

En effet s’il est tout à fait louable de favoriser les échanges d’informations entre intervenant dans le champ de la psychiatrie, il n’en est pas de même si le pivot central du système est le médecin référent, dont la compétence en matière de psychiatrie risque de


retarder la prise en charge spécialisée, dont nous savons tous, l’importance qu’il y a à agir rapidement.

Ce courant de pensée vise la nécessité d’éviter les redondances thérapeutiques et les multiplicités de moyens de prise en charge offerts aux patients. Mais pour cela, quel établissement acceptera de fermer une de ses structures lorsqu’une autre existe déjà dans un autre établissement.

Comme vous le voyez mon propos de ce jour soulève de nombreux questionnements et j’espère que les interlocuteurs de cet après-midi nous apporterons un début de réponse.